美國的 DRG 最初也是使用時間效率、費用效率等（ general metrics）來做評價，但評價后發(fā)現(xiàn)大醫(yī)院很吃虧，因為其收治的病人都是特別重的所以指標(biāo)基本都在平均值以上。像梅奧、克里夫蘭等醫(yī)院他都是治療那些難度很大的疾病但是排名很靠后，這對醫(yī)院來講是不公平的，所以說就是用這種平均值來做評價、做度量衡就存在著鞭打快牛的情況。為了更好地解決醫(yī)療評價的合理性問題，美國哈佛大學(xué)教授Lisa lzzoni (1954-) 于上世紀(jì)九十年代末提出了疾病風(fēng)險調(diào)整 (Risk Adiustment)，一種針對導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量差異的變量的重新研判的評價方式。在疾病風(fēng)險調(diào)整體系中，除了需要考慮病人的合并癥和并發(fā)癥外，還應(yīng)該考量的疾病風(fēng)險因素包括病人年齡、 性別和相關(guān)的生理生化指標(biāo)等。每個病人的風(fēng)險具有非常大的個體差異，只有具備風(fēng)險的多因素需要疊加才能真正反映病人的實際情況，才能符合臨床特性。

 

*類似 Apache 評分：在重癥醫(yī)學(xué)里某個病人病情很重，可能會臨近死亡，那怎么去判斷它有沒有可能死亡？就會把它的風(fēng)險給疊加起來給病人打一個分，評分分數(shù)越高則這個病人的死亡風(fēng)險就越高。

 

 

疾病風(fēng)險調(diào)整與DRG/DIP二者之間并不是對立關(guān)系，而是引入“相對值”更合理評估“絕對值”。

 

《由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變對醫(yī)生行為影響的實驗研究》中指出支付方式會影響醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)供給行為，DRG激勵醫(yī)生提供不足的醫(yī)療服務(wù)。DRG對不同健康狀況的患者均顯示供給不足，且供給不足的程度隨著患者疾病嚴重程度的增加而增加。對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用需要從簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計轉(zhuǎn)向醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，DRG/DIP分組考慮了疾病特性、資源消耗的差異，將病例分為不同的疾病診斷分組，但是其目的主要是用于在費用總額下的醫(yī)保支付，是一個帶有壓制性的措施來控制醫(yī)療費用增長。（DIP/DRG以分組為基礎(chǔ)，沒有考慮到組內(nèi)病例的病情和風(fēng)險差異，而病人情況復(fù)雜，千人千面。CMI是以費用核算為算法基礎(chǔ)，定價的偏差影響對醫(yī)療行為的合理判斷。均值評價不符合臨床特性，無法支撐業(yè)務(wù)和效益結(jié)果的融合。）

 

疾病風(fēng)險調(diào)整是一種鼓勵型策略：認可病情越重、風(fēng)險越大，資源消耗越高。是對醫(yī)療技術(shù)和治療難度的正向鼓勵。作為支付方式，DRG/DIP采用平均值的方式來尋找到同一病種(病組）的平均水平，這個對于醫(yī)保支付來說沒有問題，但對于推動"標(biāo)準(zhǔn)化“治療，和內(nèi)部管理的合理性“調(diào)停與平衡”來說卻存在大問題。

 

疾病風(fēng)險調(diào)整的核心是通過個體差異量化來協(xié)調(diào)內(nèi)部的平衡性，從而解決傳統(tǒng)分組內(nèi)“平均值”（同病同價同評價）引起的不公平及標(biāo)桿值的合理設(shè)定，也即合理的高風(fēng)險消耗不應(yīng)該受到懲罰，低風(fēng)險的過度浪費反而需要整改和提升，促進根因的分析和問題解決(RCA)。采用大數(shù)據(jù)建模方式將患者的疾病風(fēng)險因素（性別、年齡、基礎(chǔ)病、其他診斷等）進行疾病特征數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，再通過統(tǒng)計學(xué)算法對死亡率、住院天數(shù)、費用等結(jié)果性指標(biāo)建立相關(guān)模型。這種基于病種的細化分類，在不同管理方向上的建模評估，打通了不同病種、醫(yī)生、學(xué)科、科室、醫(yī)院的可比性、業(yè)務(wù)過程與財務(wù)結(jié)果的鏈接渠道，避免了由于評估差異帶來的評估缺陷。

 

基于疾病風(fēng)險預(yù)測模型，測算出每個個案病例患者的： 死亡率、住院天數(shù)、總費用、醫(yī)事服務(wù)費、藥品費用和耗材費用的預(yù)期值。

 

通過打破數(shù)據(jù)邊界，深度挖掘數(shù)據(jù)價值，構(gòu)建以每個患者（病例）為評價最小單位的綜合評價體系。通過實際值（O值）與 預(yù)測值（E值）對比即可得到OE值，可對資源消耗的合理性進行判斷。

 

O值：藥品費用、耗材費用、住院天數(shù)等各項醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的實際發(fā)生值

 

E 值：來源于疾病風(fēng)險模型的預(yù)測值

 

 

【例】同一分組下不同患者的評價：大腦動脈血栓形成引起的腦梗死+經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)

 

 

 

 

上個世紀(jì)90年代推出之后在業(yè)界引起了轟動，尤其是大醫(yī)院非常認可這套評價體系，所以美國教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟就采用了這套體系。認為這一套體系做內(nèi)控特別好，它能夠去保護高水平臨床醫(yī)生的診療積極性，因為高水平的醫(yī)生他一定是整治難度大、風(fēng)險大、資源消耗大的病人，要把這些病人的風(fēng)險給疊加起來，才能給這些醫(yī)生一個正確的評價。所以說在這種情況下，就很快被推廣運用起來了，美國、加拿大、英國也是用這套評價體系，后來又推到美國的醫(yī)保局（CMS）。

 

 

（1）《疾病風(fēng)險調(diào)整及其在醫(yī)院精準(zhǔn)監(jiān)管與評估中的應(yīng)用》：O/E指數(shù)為醫(yī)院提供一種簡單但實用的管理分析和評估手段，成功地解決了醫(yī)院、科室和醫(yī)生之間公平性比較的難題，是一套更加公平公正的績效核心評價指標(biāo)體系；能夠幫助管理人員從醫(yī)院到?？频结t(yī)生到患者，快速精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和分析出各管理層面的系統(tǒng)性瓶頸，可節(jié)省大量的人力分析成本；能夠積極正向引導(dǎo)臨床醫(yī)生參與疾病風(fēng)險變量尤其是臨床變量在模型中的引入等工作，推進醫(yī)院從被動式管理向主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量的精細化管理模式轉(zhuǎn)型。

 

（2）《深圳市市屬三級醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)綜合評價對比分析》：DRGs的核心指標(biāo)（rw、cmi）是用醫(yī)療費用的高低來反映醫(yī)療資源消耗的風(fēng)險、進而推測患者病情的嚴重程度，這不能代表病人的死亡風(fēng)險、臨床病情風(fēng)險，更無法代表同一個DRGs組內(nèi)部不同病種之間的風(fēng)險。而且在我國醫(yī)療服務(wù)價格扭曲的現(xiàn)狀下，醫(yī)療費用并不能真實地反映相關(guān)問題，反而可能產(chǎn)生誤導(dǎo)。

 

疾病風(fēng)險調(diào)整通過醫(yī)療專業(yè)判斷、大數(shù)據(jù)分析，遴選出對同一類病種轉(zhuǎn)歸有影響的各類相關(guān)因素，并建立疾病風(fēng)險調(diào)整預(yù)測模型，從而精準(zhǔn)預(yù)測同類病種在不同風(fēng)險因素情況下的轉(zhuǎn)歸值和資源消耗值。由此評價醫(yī)療效果和醫(yī)療質(zhì)量，以及觀察醫(yī)療費用的控制，從而設(shè)定合理的管理目標(biāo)，也能更有效地激勵工作動力，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，因此在醫(yī)療服務(wù)綜合評價方面是DRGs的有效補充。對不?？七M行分析，甚至可以對具體醫(yī)生進行分析和評價，精準(zhǔn)量化各科室和醫(yī)生之間在醫(yī)療質(zhì)量上的差距，從而進行科室和醫(yī)生的排名，為醫(yī)院管理探索出更為科學(xué)的道路。

 

（3）《醫(yī)院核心病種診療績效分析及其在學(xué)科評價中的應(yīng)用》：風(fēng)險調(diào)整評價體系廣泛用于美國教學(xué)醫(yī)院疾病風(fēng)險評估及改進醫(yī)療質(zhì)量、效益和效率中，如哈佛大學(xué)附屬培根婦女醫(yī)院、哈佛大學(xué)附屬麻省總院、克利夫蘭診所醫(yī)院、MD安德森腫瘤醫(yī)院、斯坦福大學(xué)醫(yī)療中心等，也用于美國醫(yī)院的排名。

 

（4）【CHIMA 2019】 醫(yī)療大數(shù)據(jù)優(yōu)秀案例《疾病風(fēng)險調(diào)整推動醫(yī)療質(zhì)量管理能力提升》：傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理以及評價更多使用的是平均值、同比等管理指標(biāo)，但醫(yī)療過程中因為疾病分類的多樣化、病情的復(fù)雜性決定了簡單的平均加權(quán)不能對醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果進行合理評價。而借用國際上常用的疾病風(fēng)險調(diào)整方法體系，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)建模分析和疾病風(fēng)險調(diào)整，通過對醫(yī)療前端病種和疾病風(fēng)險差異的歸集，再進行建模處理，通過疾病風(fēng)險建模結(jié)果判斷醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的優(yōu)劣，即病例實際管理結(jié)果與模型預(yù)測結(jié)果進行比較。通過對醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果相對性比較，而非傳統(tǒng)的平均值比較，有效的解決的醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的合理分析以及評價，推動的醫(yī)療技術(shù)在不斷加強、醫(yī)療風(fēng)險增長時，醫(yī)療管理結(jié)果預(yù)測值也增加，醫(yī)療管理的結(jié)果評價正向評價，從而正向推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，也提升了醫(yī)療質(zhì)量的管理能力。