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作者簡(jiǎn)介

 

05

非常挑戰(zhàn)的醫(yī)院管理

有別于相對(duì)單純的企業(yè)管理，從管理層的決策制定到生產(chǎn)流水線的具體實(shí)施的一鍵式的執(zhí)行流程，醫(yī)院的（運(yùn)營(yíng)）管理則相對(duì)復(fù)雜得多。醫(yī)療的主體是醫(yī)生，沒(méi)有醫(yī)生認(rèn)可并積極參與的管理是不完整的，也是不成功的模式。但臨床學(xué)科之間的專業(yè)壁壘非常高，不同病種和疾病診療之間的差異還特別大，所以更加需要針對(duì)臨床上的不同病種、疾病和術(shù)式等診療行為進(jìn)行質(zhì)量和效益的分析，無(wú)論臨床科室主任，還是醫(yī)生都應(yīng)該是被服務(wù)的對(duì)象。

然而，在現(xiàn)實(shí)中的大多數(shù)情況下，醫(yī)院的KPI考核指標(biāo)只停留在科室層面，并未能夠把它們下沉到醫(yī)療組和醫(yī)生的層面，沒(méi)有達(dá)到真正助力科室管理，實(shí)現(xiàn)全員齊心協(xié)力的一致目標(biāo)。究其原因，不僅是因?yàn)獒t(yī)院（運(yùn)營(yíng)）管理人員缺乏專業(yè)背景知識(shí)，更重要的是缺乏合理的評(píng)價(jià)方法，和行之有效的分析路徑、方法和工具。

為此，我特別地將臨床管理單獨(dú)列出來(lái)，談?wù)勂渲械姆治鏊悸泛椭匾年P(guān)注點(diǎn)。此外，流程改進(jìn)和優(yōu)化是精益管理中的重要議題，成熟的數(shù)據(jù)分析方法、路徑和具體步驟也值得我們?nèi)ソ梃b和學(xué)習(xí)。

06

臨床管理中的數(shù)據(jù)分析

■服務(wù)對(duì)象和目的

服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院院長(zhǎng)、臨床科室、醫(yī)療組、臨床醫(yī)生，目的是通過(guò)對(duì)考核指標(biāo)的細(xì)化分解，解決醫(yī)院管理中的最后一公里，解決如何能夠通過(guò)提供分析服務(wù)，讓臨床一起行動(dòng)起來(lái)的難題（圖4）。

 

圖4 臨床管理中的數(shù)據(jù)應(yīng)用

在醫(yī)保DRG/DIP支付改革落地的過(guò)程中，醫(yī)院的高層管理者大都已經(jīng)感到了前所未有的經(jīng)營(yíng)壓力，他們也想方設(shè)法舉辦了各種院內(nèi)的管理吹風(fēng)會(huì)議，希望能夠讓臨床動(dòng)起來(lái)，共同迎接挑戰(zhàn)。然而，理想豐滿，現(xiàn)實(shí)骨干：“在會(huì)上都很激動(dòng)、路上開(kāi)始搖動(dòng)、回到科室一動(dòng)不動(dòng)”的情況則非常普遍，因?yàn)榕R床也不知道該怎么動(dòng)！那么如何通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)解決最后一公里的問(wèn)題呢？

◇KPI績(jī)效考核指標(biāo)的拆分和根因分析：圍繞考核指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分拆解和進(jìn)一步的開(kāi)包分析，利用RCA根因分析等分析方法，找到問(wèn)題產(chǎn)生的根源，并提出解決方案。如果是因?yàn)槟承┘膊≡卺t(yī)療過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，導(dǎo)致的資源消耗超高，那就強(qiáng)化臨床路徑的培訓(xùn)；如果是某些手術(shù)的術(shù)前等待時(shí)間導(dǎo)致住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)，那就優(yōu)化診療流程，減少術(shù)前天數(shù)等等措施。

◇分級(jí)診療：分級(jí)診療是醫(yī)改的主要目的之一，通過(guò)數(shù)據(jù)分析出來(lái)哪些是難度低，且虧損大的病種，幫助臨床算清楚成本賬，說(shuō)明清楚利和弊，并堅(jiān)決把基層病種和低階病種分流到下級(jí)醫(yī)院。不能為了滿足滿床指標(biāo)，卻造成醫(yī)保和業(yè)務(wù)的雙重負(fù)結(jié)余的得不償失的困境。這種現(xiàn)象在很多中型醫(yī)院中普遍常見(jiàn)，尤其需要用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，當(dāng)然也只有數(shù)據(jù)，才能把問(wèn)題說(shuō)的清楚！

◇專病、?？?、專人、專治的四專策略：臨床醫(yī)生是技術(shù)型人才，然而，很多臨床技術(shù)也是“隔術(shù)如隔山”，醫(yī)生也有各自擅長(zhǎng)的病種。管理是對(duì)人才資源與技術(shù)的匹配過(guò)程，因此需要通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生的擅長(zhǎng)點(diǎn)，才能對(duì)?？茖２?shí)行專人專治的優(yōu)化配置策略。

■分析路徑

當(dāng)我們拿到數(shù)據(jù)的時(shí)候，由于缺乏思路，常常不清楚分析要從何入手，最后做出來(lái)的分析報(bào)告要么是蜻蜓點(diǎn)水，浮在面上；要么就是滿篇的細(xì)節(jié)，失去重點(diǎn)，不知所云。在日常工作中，我們看到的大多數(shù)報(bào)告都只是平面式的堆積數(shù)據(jù)的報(bào)表方式，是因?yàn)闆](méi)有清晰的分析思路所導(dǎo)致，接下來(lái)我們就來(lái)談?wù)?/span>制作“3D立體式”分析的思路。

◇按組織結(jié)構(gòu)：遵循從上到下的組織結(jié)構(gòu)路徑，醫(yī)院到科室、科室到醫(yī)療組、醫(yī)療組到主治醫(yī)的四層結(jié)構(gòu)，需要注意的是各層的關(guān)注點(diǎn)不同：

院長(zhǎng)：關(guān)注點(diǎn)主要在戰(zhàn)略層面：醫(yī)保結(jié)余、國(guó)考指標(biāo)、財(cái)務(wù)狀況等；

科主任：關(guān)注點(diǎn)主要在策略層面：績(jī)效指標(biāo)、CMI、學(xué)科建設(shè)、?？茖Ｖ蔚龋?/span>

醫(yī)療組長(zhǎng)：關(guān)注點(diǎn)主要在行動(dòng)層面：病種難度、費(fèi)用和效率等；

主治醫(yī)生：關(guān)注點(diǎn)主要在細(xì)節(jié)層面：醫(yī)?？圪M(fèi)、診斷/手術(shù)的超標(biāo)等。

◇按疾病結(jié)構(gòu)：也是遵循從上到下的疾病結(jié)構(gòu)路徑，臨床學(xué)科/專業(yè)到DRG病種、DRG病種到診斷/手術(shù)等。需要注意的是分析病種結(jié)構(gòu)的目的是為了強(qiáng)化治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提升醫(yī)療質(zhì)量和效率。

◇按不同維度：

橫向維度：指的是針對(duì)某分析對(duì)象在時(shí)間順序上的變異性分析路徑，比如某個(gè)醫(yī)生在某些不擅長(zhǎng)病種的管理能力分析，并以此提醒和規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保結(jié)余。

縱向分析：指的是基于某個(gè)分析主題的涉及不同對(duì)象的變異性分析路徑，比如某個(gè)病種/診斷在不同科室、醫(yī)療組、醫(yī)生的疾病管理上的差異，并以此來(lái)加強(qiáng)專病、專科、專人、專治的四專策略，合理調(diào)配資源，減少浪費(fèi)。

◇交叉分析：指的是將時(shí)間、維度、對(duì)象和主題全部放在一起的交叉分析路徑，根據(jù)直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用各種查詢組合條件，達(dá)到一次性拎出問(wèn)題和證據(jù)的目的。交叉分析是分析方法中最具挑戰(zhàn)的，要求分析師不但要具備深度的專業(yè)知識(shí)，還要能夠把業(yè)務(wù)流和對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)流在想象思維空間中無(wú)縫對(duì)接起來(lái)（想象能力），再次是對(duì)關(guān)聯(lián)指標(biāo)的邏輯推理，最后還能夠熟練掌握各種編程的查詢技能，把數(shù)據(jù)玩于手掌之間的綜合能力。

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流程管理中的數(shù)據(jù)分析

■服務(wù)對(duì)象和目的

服務(wù)對(duì)象是流程改造/再造項(xiàng)目，通過(guò)分析師對(duì)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化流程，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的目的（圖5）。隨著醫(yī)院收入的銳減，以減少浪費(fèi)和增加收益的精益管理模式早晚都會(huì)被提上醫(yī)院管理的核心議題，因此數(shù)據(jù)分析將會(huì)成為這些模式的主要支撐環(huán)節(jié)。

 

圖5 流程改造和優(yōu)化項(xiàng)目中的數(shù)據(jù)應(yīng)用

■分析路徑

以下案例是醫(yī)院管理中的六西格瑪中黑帶的數(shù)據(jù)分析步驟和路徑。由于每個(gè)項(xiàng)目的要求不同，具體的工作細(xì)節(jié)上會(huì)有差異，但大體步驟也相差不大?；谖覀€(gè)人的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，分享給大家。

◇明確問(wèn)題：一定要下到業(yè)務(wù)項(xiàng)目上去詳細(xì)了解清楚問(wèn)題，與相關(guān)方做足充分的交流和溝通，尤其在細(xì)節(jié)方面多問(wèn)：發(fā)生了什么？什么時(shí)候發(fā)生的？怎么發(fā)生的？流程上的具體操作人員基本都能提供非常豐富的素材，還原事情的真相。

◇收集數(shù)據(jù)：從數(shù)據(jù)庫(kù)中找到所有可能的相關(guān)性數(shù)據(jù)，越全面越好。同時(shí)將數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和儲(chǔ)存，以便未來(lái)可以相互之間進(jìn)行調(diào)用。

◇篩選因子：根據(jù)自己的習(xí)慣，采用繪制魚(yú)骨圖或者IPO圖做問(wèn)題關(guān)聯(lián)性因子的羅列，然后使用原因和結(jié)果矩陣表（C&E matrix）和帕累托圖等工具完成初步篩選，最后用FMEA（失效和后果分析）完成進(jìn)一步的因子篩選和確定。

◇驗(yàn)證假設(shè)：因子篩選出來(lái)后，應(yīng)針對(duì)原因假設(shè)的因子進(jìn)行快速改善（Quick Wins）分析?？焖俑纳坪髴?yīng)進(jìn)行再次的FMEA分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值（risk priority number RPN）的變化確定改善是否有效果。如果快速改善后的效果不明顯，證明因子的原因與預(yù)先設(shè)定的假設(shè)不符，或者存在系統(tǒng)測(cè)量分析（measurement system analysis MSA）上的誤差，需要重新選擇因子或者調(diào)整MSA，之后再次進(jìn)入FMEA的分析步驟，直到找到關(guān)鍵因子為止。

◇實(shí)施反饋：針對(duì)篩選出來(lái)的關(guān)鍵因子和RPN優(yōu)先順序，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，持續(xù)的數(shù)據(jù)控制方案。完成改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施階段之后，仍然需要定期收集用戶反饋，必要時(shí)候還要對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行微調(diào)，才能真正有效。

08

分析和計(jì)算過(guò)程中的“坑”

■關(guān)聯(lián)性指標(biāo)：很多的管理指標(biāo)有關(guān)聯(lián)性，比如延長(zhǎng)住院天數(shù)一定會(huì)增加藥品費(fèi)用；提高CMI，也會(huì)增加資源的消耗等情況。因此，當(dāng)我們解釋某些指標(biāo)的時(shí)候，不能只看到事情的一半就開(kāi)始高唱戰(zhàn)歌，一定要多想想和確認(rèn)清楚，與之關(guān)聯(lián)的其他指標(biāo)是否受到反向的影響，“被犧牲”了，只有這樣才能得出正確的結(jié)論。

■平均值：前面說(shuō)過(guò)，相對(duì)值是醫(yī)療數(shù)據(jù)的常見(jiàn)形態(tài)，凡是涉及病人疾病風(fēng)險(xiǎn)的平均值指標(biāo)都需要經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)校正之后才能使用，否則極有可能導(dǎo)致偏頗的結(jié)論。因此，當(dāng)我們?cè)谂R床醫(yī)生面前討論平均值來(lái)判斷對(duì)錯(cuò)和好壞的時(shí)候，一定要多留個(gè)心眼，否則很容易遭到他們的質(zhì)疑和抵制。

■平均值的平均：這是日常工作中最常見(jiàn)的計(jì)算盲點(diǎn)。大多數(shù)情況下，由于個(gè)案數(shù)據(jù)量太大，由信息科提供的報(bào)表基本都是已經(jīng)匯總或者計(jì)算好的平均值，當(dāng)我們使用它做二次計(jì)算的時(shí)候，切記不能簡(jiǎn)單地再做一次平均，得出的值一定是錯(cuò)誤的，需要還原為總值后再計(jì)算。比如A科室的出院病人數(shù)100人，住院天數(shù)7天；B科室的出院病人數(shù)200人，住院天數(shù)10天。兩個(gè)科室的平均住院天數(shù)是多少？正確的計(jì)算是：(7*100+10 *200)/(100+300)=9天，錯(cuò)誤的計(jì)算是：(7+10)=8.5天。

09

小結(jié)

當(dāng)醫(yī)療進(jìn)入DRG/DIP支付時(shí)代，數(shù)據(jù)就已經(jīng)成為支撐醫(yī)院生存和發(fā)展的一只“看不見(jiàn)的手”，因?yàn)槭杖氩粌H僅再只是算賬，而是與區(qū)域中其他醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)同一個(gè)蛋糕的問(wèn)題：誰(shuí)家的數(shù)據(jù)好看，誰(shuí)就會(huì)獲得更多的結(jié)余。與此同時(shí)，隨著收入的減少，醫(yī)院又不得不進(jìn)入節(jié)流模式，更需要用數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)浪費(fèi)、分析問(wèn)題、與臨床達(dá)成共識(shí)、從而實(shí)現(xiàn)提質(zhì)和控本的高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

因此，誰(shuí)能夠駕馭好數(shù)據(jù)這只無(wú)形手，誰(shuí)就能發(fā)揮出巨大的職場(chǎng)價(jià)值。現(xiàn)在很多軟件已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了一鍵式的報(bào)表生成工具，誰(shuí)都會(huì)操作，因此，僅靠軟件是不可能穩(wěn)固自己的職場(chǎng)之路。能夠從報(bào)表中慧眼識(shí)別出問(wèn)題，找到根因，并為具體的工作提供解決方案，才是一個(gè)合格的數(shù)據(jù)分析師的真本事。當(dāng)然如果還能夠再制作出一份份3D立體式的分析報(bào)告，更是在大步邁向優(yōu)秀分析師的隊(duì)伍的路上，成為數(shù)據(jù)時(shí)代中不可或缺的角色。

本文中的內(nèi)容大多是基于我本人在從業(yè)過(guò)程中的切身體會(huì)和對(duì)討論議題的個(gè)人看法，若有不妥之處，敬請(qǐng)諒解，也歡迎在評(píng)論區(qū)留言。感謝大家的點(diǎn)贊、評(píng)論加關(guān)注。咱們下期再見(jiàn)！

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